PTERIGIÓN: La tecnica ideal para evitar recidivas

Alternativas quirúrgicas que disminuyen las recidivas en cirugía de pterigión
Marco Antonio Fajardo*, Adalisis Fajardo**

Surgical alternatives that reduce recurrences of the pterigium surgery

Resumen

La cirugía de pterigión con autoinjerto conjuntival es una excelente técnica, pero todavía estamos en busca de la técnica ideal sin recidivas es por eso que a este procedimiento le agregamos mitomicina C .
Se estudiaron 168 pacientes, En 92 pacientes (54.76% ) se realizó autoinjerto de conjuntiva y en 76 pacientes ( 45.24%) aplicación de mitomicina mas autoinjerto conjuntival.
Las recidivas se presentaron en 6 de los 92 pacientes que se realizó solo autoinjerto conjuntival (6.52% ), p=0.004, mientras que en los pacientes que además del autoinjerto conjuntival aplicamos mitomicina se presentó en 1 paciente (1.32% ), p= 0.083, En ambos casos se observa que los resultados no son estadísticamente significativos; sin embargo, estos resultados muestran que es mayor la recidiva en pacientes tratados solo con autoinjerto conjuntival.

Palabras clave: mitomicina C, pterigión.

Summary

Pterygium surgery with conjunctival autograft is an excellent technique but we are still in search of an ideal technique without setbacks, that is why we add to this procedure Mitomycin C.
168 patients were studied. Conjunctival autograft was perfomaded on 92 patients (54.76%), and on 76 patients (45.24%) Mitomycin C was applied in addition to the conjunctival autograft.
The recurrence appeared in 6 of the 92 patients who was made conjunctival autograft only (6,52%), p=0.004, while those patients that also received a mitomycin C application only one presented recurrence (1.32%), p= 0.083.
In both cases it is observed that the results are not statistically significant; nevertheless, these results show that the recurrence is greater in patients conjunctival autograft only

Key words: mitomycin C, pterygium

Introducción

El pterigión es un proceso degenerativo límbico corneal, visto comúnmente a nivel de la conjuntiva bulbar hacia la superficie corneal; normalmente se halla en el área interpalpebral, a las 3 h y a las 9 h, es normalmente triangular, con su base localizada en la periferia y el ápex invade la córnea. es causado por una excesiva exposición a la luz ultravioleta y factores climáticos, agravado por micro traumas e inflamación crónica por factores ambientales. (1,2)
Los estudios histopatológicos del pterigión revelan un engrosamiento y una degeneración elastótica del tejido conjuntival subepitelial. El epitelio superficial puede ser normal o ligeramente displásico. En la cabeza del pterigión se encuentran fibroblastos de la sustancia propia, que están dañados actínicamente y que producen fibras elásticas de neoformación (3).
Clínicamente este proceso degenerativo ocasiona un deterioro visual progresivo axialmente y astigmatismo irregular. (4).
En el tratamiento es importante para el cirujano observar la actividad del pterigión, la edad del paciente, la técnica que será usada; además el trauma quirúrgico y las terapias asociadas ya que de esto dependerá el porcentaje de recurrencias. (2)
Como tratamiento a esta patología se han adoptado varios métodos para prevenir las recurrencias entre ellos resección del pterigión con uso de antimetabolitos, también uso de autoinjerto conjuntival, autoinjerto conjuntival limbal y el injerto de membrana amniótica humana.(1,4)
Los antimetabolitos son sustancias que evitan el crecimiento recurrente de los fibroblastos, entre ellos la mitomicina C, que es un antibiótico aislado del caldo de cultivo del Streptomices caespitosus. Inhibe la síntesis del ADN, ARN y la síntesis de proteínas, inhibe la proliferación de los fibroblastos en el ojo hasta cinco veces mas que en cualquier otro tejido.(2, 4,5,6)
El autoinjerto conjuntival es un procedimiento común para el pterigión primario y el recurrente, con un porcentaje de recurrencia de 2% al 39%. En estudios previos se ha reportado que en el autoinjerto conjuntival combinado con mitomicina C para pterigiones primarios y recurrentes el porcentaje de recurrencia es de 2% a 9%. (5,6)

Por lo anterior, se hizo un estudio comparativo entre autoinjerto de conjuntiva sin uso de mitomicina C con otro grupo en el cual se practico autoinjerto de conjuntiva con uso de mitomicina C para valorar resultados.






Metodología


Se hizo un estudio casos control, comparativo y analítico en 168 pacientes con diagnóstico de pterigión primario. La cirugía fue hecha por el mismo cirujano. El estudio se llevo a cabo desde julio del 2004 a enero del 2006, en el Hospital y Clínica de Ojos “Vision Integral Honduras” en San pedro Sula, Cortes.
Los pacientes se dividieron en 2 grupos escogidos al azar, El grupo I, 92 pacientes se les realizó escisión de pterigión y se colocó autoinjerto conjuntival, El grupo II, 76 pacientes, se le aplicó mitomicina además del autoinjerto conjuntival.
La técnica quirúrgica consistió de escisión de la cabeza y del cuerpo del pterigión bajo anestesia tópica y un botón subconjuntival de xilocaina al 2% con epinefrina. En el grupo II se utilizó mitomicina C a una concentración de 0.5mg/ml, se aplicó en el lecho de esclera desnuda con una esponja de Weck Cell durante 2 minutos seguido de lavado con 10 ml de solución salina al 0.9%, posteriormente de realiza disección del injerto conjuntival del cuadrante superior temporal y fijado con 6 suturas interrumpidas y una continua de vicryl 8-0. También se realizó un pulido final de la córnea con un pulidor de diamante.
En el grupo II para evitar complicaciones secundarias al uso de mitomicina C como adelgazamiento corneal, se utilizó suero autólogo tópico al 20% por dos semanas. El suero autólogo es preparado en el laboratorio y es producto del ultra filtrado plasmático de una muestra de sangre del paciente.



Resultados

En 92 ojos (54.76% ) se llevó a cabo autoinjerto de conjuntiva y en 76 ojos ( 45.24%) aplicación de mitomicina mas autoinjerto conjuntival.
De un total de 168 pacientes, 85 pertenecen al sexo masculino (50.60%) y 83 al sexo femenino (49.40%)
El rango de edad fue de 20 a 78 años con un promedio de edad de 46 años, siendo el grupo de edad afectado con mayor frecuencia el de 40 a 49 años con 54 pacientes (32%) por lo que coincidimos con otros autores en cuanto a que la prevalencia e incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad y no hay diferencias en cuanto a edad y sexo.
De todos los pacientes operados no se presentó ninguna complicación, el único malestar de todos los pacientes fue la sensación de arenero causado por la sutura vicryl 8-0 y que esta iba desapareciendo y a las dos semanas había desaparecido por completo.
Las recidivas se presentaron en 6 de los 92 pacientes que se realizó solo autoinjerto conjuntival (6.52% ), p=0.004, mientras que en los pacientes que además del autoinjerto conjuntival aplicamos mitomicina se presentó en 1 paciente (1.32% ), p= 0.083, En ambos casos se observa que los resultados no son estadísticamente significativos; sin embargo, estos resultados muestran que es mayor la recidiva en pacientes tratados solo con autoinjerto conjuntival.
Los resultados se analizaron con chi cuadrado con (1) grado de libertad.
De los hallazgos encontrados en los casos de recidiva los pacientes casi no tenían síntomas de irritación ocular causada por pterigión ya que este era plano y casi no se ve a simple vista.
Las recidivas mas tempranas en el grupo I fue en el primer mes, 2 pacientes, 2 recidivas mas a los 3 meses, los otros 2 pacientes con recidivas sucedió a los 6 meses. La única recidiva en los pacientes del grupo II ocurrió a los 3 meses.

Discusión


La cirugía de pterigión es un reto por el grado de recurrencia y morbilidad. Kenyon y cols., en 1985, describen el autoinjerto de conjuntiva encontrando recurrencias en 5.3% de 57 casos de pterigión primario y recurrente (6), aunque existen otros estudios que refieren recurrencias con la misma técnica de 21 a 33% (7.) En nuestra casuística, con un seguimiento a 12 meses, encontramos 6.52% de recurrencias en el grupo I y 1.32% en el grupo II, aunque cabe mencionar que no se menciona el tamaño de los primarios que, sin duda, puede influir en el resultado final. Aunque es bien sabido que la causa principal de recidiva es el trauma quirúrgico, en especial la técnica inadecuada, también hemos encontrado que en los casos en los que se realiza una cirugía depurada con los cuidados debidos y específicos, las recidivas se siguen presentando, aunque a menor escala.
La utilización de Mitomicina es un escudo mas contra las recidivas si se adiciona al autoinjerto conjuntival, produciendo una técnica quirúrgica con el mínimo grado de recurrencias, sin complicaciones y lo más importante para el paciente, la buena apariencia cosmética.
Entendiendo detalladamente lo que ocurre en el pterigión y conociendo las diferentes técnicas quirúrgicas es fácil reconocer el tratamiento adecuado para evitar recurrencias:
1. Quitar los tejidos anormales proliferantes más allá de los bordes de la lesión.
2. Disminuir los fenómenos inflamatorios con mitomicina C e injerto conjuntival.
3. Reemplazar el tejido dañado por tejido normal con el injerto mas allá del borde de la lesión. (5)





Bibliografía

1. Reyes,E, Vila,R, Autoinjerto conjuntival vs mitomicina C preparada al 0.02% en el tratamiento del pterigión primario, Revista Mexicana de Oftalmología; septiembre- octubre 2000; 74(5):247-251.

2. Alvarez, E, Fidéliz, D, Pterigión: caso clínico y revisión, Archivos Sociedad Canar de Oftalmología, 2003, No 14.
3. Frucht-Perry J et al. Topical indomethacin solution versus dexamethasone solution for treatment of inflamed pterygium and pinguecula: a prospective randomized clinica study. Am J Ophthal 1999 Feb; 127 (2)): 148-152.
4. Muñoz Ruiz, G, Rodríguez, A, et al, Tratamiento del pterigión recurrente mediante colgajo rotatorio conjuntival y mitomicina C, Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, No 8 agosto, 1999.
5.- Torre, A, toro, L, et al Cirugía de pterigión sin recurrencias, Colombia Médica, vol 35, No 3, 2004.

6. Ibáñez, MA, Ramos, K, Cirugía de pterigión: membrana amniótica vs autoinjerto de conjuntiva, Revista Mexicana de Oftalmología; enero-febrero 2006; 80(1): 9-11

7. Riordan EP, Kielhorn I, Ficker LA y col. Conjuntival autografting in the surgical management of pterygium. Eye 1993; 7:634-8.

8. Díaz, R, Machado, E, et al, Estudio comparativo de 2 técnicas quirúrgicas para la cirugía del pterigión primario, revista Cubana de Oftalmología 2000;13(2):84-92.

9. Pérez, MA, Herrera, R et al, Resultados en el tratamiento del pterigión con mitomicina C a dosis bajas, Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, No 2, febrero 1999; 1-4

10.Rodríguez, M, Autoinjerto de conjuntiva y mitomicina C como tratamiento combinado para el pterigión, Revista Oftalmológica Venezolana, abr.-jun. 2002, 58(2):36-42,